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2018年北流市城乡居民基本医疗保险参保须知附各


发布时间: 2019-08-09

  2017年9月1日开始至12月31日,北流市城乡居民(含在校学生)可以到行政村(社区)或学校办理2018年度的参保登记缴费手续,以确保正常享受2018年度城乡居民基本医疗保险待遇。

  1、本市辖区内中小学阶段有户籍的学生(包括职业高中、中专、技工学校、中小学校、特殊教育学校等全日制就读的学生)以及托幼机构在册儿童(以下简称“在校学生”)。

  参保缴费期限为2017年9月1日至12月31日,待遇享受期限为2018年1月1日至12月31日。

  以学校、托幼机构为参保单位,由学校、托幼机构负责本校学生参保信息的填写(城乡居民基本医疗保险社区居民参(续)保花名册)、审核、汇总等工作,各镇学校到所在地辖区城乡医保经办机构统一办理参保缴费手续,市直学校到城区各辖区街道劳保所统一办理参保缴费手续。

  以行政村(或社区)为单位按户组织缴费,户主或本人持户口簿、二代身份证、农村信用联社存折(或卡)到所在辖区镇村委会、村卫生室、镇城乡医疗保险办或社区居民委员会、街道(镇)劳动保障服务中心办理缴费手续。所属村委会、村卫生室、镇城乡医疗保险办、社区居民委员会、街道(镇)劳动保障服务中心按规定对其申报的资料进行填写(城乡居民基本医疗保险社区居民参(续)保花名册)、审核、汇总后,以户为单位(在校学生除外)缴费,缴费后由征缴人员负责开具参保发票,统一到信用联社将参保金额上介到市财政专户(专户名:北流市财政局,账号:235-02),镇经办点核实参保资料后录入参保信息。

  (1)初次参保(即新参保)的城乡居民按当年个人缴费标准足额缴纳基本医疗保险费后,从缴费当月起享受基本医疗保险待遇。

  (2)已参保(即续保)的城乡居民应当在每年的9月1日至12月25日期间缴纳下一年度基本医疗保险待遇费,从次年的1月1日至12月31日享受基本医疗保险待遇。逾期缴费的,从足额缴纳当年基本医疗保险待遇费次月1日起享受新发生的基本医疗保险待遇。

  (3)中断缴费1年以上续保的人员,从足额缴纳当年基本医疗保险费后,从第3个月1日起开始享受新发生的基本医疗保险待遇。

  (4)新生儿缴费。新生儿在出生后3个月内参保缴费的,从出生之日起开始享受基本医疗保险待遇。新生儿在出生后3个月以上参保缴费的,从次月1日起开始享受新发生的基本医疗保险待遇。

  (5)属特殊人员如建档立卡贫困户、民政救助对象、丧失劳动能力的重度残疾人等困难居民,个人应先缴费,后申请补助。补贴标准按(桂民发〔2014〕49号)和有关文件规定申报审批。

  (6)基本医疗保险以自然年度为缴费单位,即参保年度为每年的1月1日至12月31日,缴费按年度一次性缴纳,所缴纳基本医疗保险费不予退还。如年度内出现重复参保缴费的,之前发生的住院费用按当时参加的险种报销,之后发生的费用按新参加的险种办理报销,中途也不退费。

  定点医疗机构一年一定,中途不予变更,门诊统筹报销实行即时结报。各镇参保人员(含学生)按户籍或学籍所在地每年自选一家一级及以下定点医疗机构,各镇原则上选择所在镇卫生院作为门诊医疗服务定点;市直参保人员(含学生)可以选择(陵城卫生院、陵城社区卫生服务中心作为门诊医疗服务定点。

  定点医疗机构一年一定,中途不予变更,门诊统筹报销实行即时结报。各镇参保人员(含学生)按户籍或学籍所在地每年自选一家一级及以下定点医疗机构,各镇原则上选择所在镇卫生院作为门诊医疗服务定点;市直参保人员(含学生)可以选择(陵城卫生院、陵城社区卫生服务中心作为门诊医疗服务定点。

  (一)门诊医疗待遇:(1)一般诊疗费支付。取消药品加成的乡镇(社区)定点医疗机构,一般诊疗费由门诊医疗统筹支付8.5元/人次,个人负担1.5元/人次。已实行基本药物制度的村级卫生室,一般诊疗费由门诊医疗统筹支付5元/人次,个人负担1元/人次。达到门诊医疗统筹年度限额支付后,不再支付一般诊疗费。(2)门诊统筹基金年度最高支付限额为200元(含一般诊疗费),当年享受不结转下年度。超过年度限额支付以上部分的医疗费用由个人支付。乡镇(社区)级单次(或每日)门诊费用不高于60元,门诊统筹报销比例为65%;村级单次门诊费用不高于30元的,门诊统筹报销比例为75%。门诊统筹补偿不设起付线,补偿达到封顶线限额后,费用自付。

  (二)门诊特殊慢性病(29种)医疗待遇:(1)冠心病、高血压病(高危组)、糖尿病、甲亢、慢性肝炎治疗巩固期、慢性阻塞性肺疾病、银屑病、强直性脊柱炎、甲状腺功能减退症等病种限额支付2000元/人.年;类风湿性关节炎、脑血管疾病后遗症、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合征、慢性充血性心衰、肝硬化、结核病活动期、风湿性心脏病、肺心病等限额支付2500元/人.年;严重精神障碍,肾病综合征,癫痫,重症肌无力等限额支付3500元/人.年;脑瘫限额支付4000元/人.年;再生障碍性贫血限额支付12500元/人.年;慢性肾功能不全/肾透析限额支付10000-30000元/人.年;重型和中间型地中海贫血,血友病,各种恶性肿瘤,器官等移植后排斥免疫调节剂治疗等限额支付30000元/人.年;起付线元/人.月,医疗费支付比例定点医疗机构一级及以下85%、二级定点医疗机构70%、玉林市三级定点医疗机构55%、自治区三级定点医疗机构50%(建档立卡贫困人口参保人员门诊特殊慢性病按相应级别提高5%报销比例)。(2)申请办理时间:每年2、5、8、11月中下旬城乡居民到镇城乡医疗办(财政所)领取表格办理,北流城区的居民到街道劳保所领取表格办理。(3)门诊特殊慢性病的医疗费与住院医疗费合并计算参保个人年度统筹基金最高支付限额。

  (三)住院医疗待遇:参保人员在定点医疗机构发生符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用,按以下办法分担支付。(1)床位费支付标准。床位费统筹基金支付标准为20元/床.日。床位费低于标准的按实际发生数支付,高于标准的部分由个人支付。(2)统筹基金最高支付限额以下的医疗费实行分担支付,详见下表。

  (四)生育医疗待遇:参保人员符合国家、自治区计划生育政策规定,在门诊发生相关生育的医疗费按门诊医疗统筹规定支付;在住院发生生育、产科并发症等的医疗费按住院规定比例报销。在统筹地区外门诊发生相关生育的医疗费门诊医疗统筹不予支付,在统筹地区外住院发生生育、产科并发症等医疗费按有关规定执行。参保人员发生生育、产科并发症等的医疗费与住院医疗费合并计算参保个人年度基金最高支付限额。

  (五)学生意外伤害医疗待遇:在校学生在本学校校园内或学校组织的活动中以及上下学途中发生意外伤害事故的,年度内发生符合规定的门诊医疗费5000元以下(含5000元),由基金支付80%;学生意外伤害需住院治疗的,按住院规定比例支付。

  (一)门诊:参保城乡居民就诊时应提供户口簿(或身份证)、医疗证、当年参保发票等相关材料。

  (1)北流市级及以上公立定点医疗机构出具的疾病证明书(重性精神病可凭我市西山精神病医院、塘岸精神病医院、龙南医院、扶阳医院、业善医院疾病证明书);

  (2)特殊病种门诊就诊证(按规定每年2、5、8、11月到所在镇经办点申请办理)、门诊病历簿、门诊发票原件、门诊(用药清单)复印件(加盖公章)。

  (三)住院:(1)疾病证明书(出院证明书);(2)转诊证明(玉林市以外);(3)有效住院发票原件(超2万元需到市人社局9楼审核备案);(4)费用清单(实行即时结算可免);(5)住院病历(或入院记录)复印件;(6)当年参保发票(属财政补助的民政、计生救助对象凭相关证件);(7)户主或患者身份证(或户口簿);户主或患者农村信用联社个人账号复印件(实行即时结算可免);(8)参保农民凡因探亲、访友、务工、读书或嫁往外地等原因离开玉林市辖区范围而在异地住院治疗的,应在入院5个工作日内,通过电话、书面等方式报参保所在镇城乡医保办备案。(9)住院分娩(计划生育服务手册)。刘伯温

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